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Demandeur

Nom du demandeur *

Fonction *

Téléphone du demandeur

Courriel du demandeur *

District

No du District *

Formulaire de procuration pour vote

Informations du Mandant (Personne donnant procuration)

Nom complet*

Adresse complète*

Code postal*

Ville*

Téléphone*

Courriel*

Informations du Mandataire (Personne recevant procuration)

Nom complet*

Adresse complète*

Code postal*

Ville*

Téléphone*

Courriel*

Détails de la procuration

Type de vote concerné*

Date de l'événement*

Précisions additionnelles

Déclaration et signature

Je soussigné(e), mandant mentionné ci-dessus, autorise par la présente le mandataire désigné à voter en mon nom lors de l'événement spécifié. Je confirme que cette procuration est donnée de mon plein gré et en toute connaissance de cause.

Je confirme avoir lu et accepté les conditions ci-dessus*

Signature du mandant*

Date *